お申込み

ダイビング参加日・コースにつきまして、複数希望される場合は『ダイビング参加日・コース2』『ダイビング参加日・コース3』『ダイビング参加日・コース4』をお使いください。

は必須です。
代表者名
フリガナ
メールアドレス
電話番号
性別 男性 女性
グアムご到着日&帰国日 ご到着日:
2006/12/01のように記入してください

帰国日:
2006/12/01のように記入してください
ご宿泊ホテル名
ご宿泊ホテルが未定の場合は『未定』と入力してください。
なお、ご宿泊ホテルがわかり次第メールにてお知らせください。
ダイビング参加日・コース 参加日:
2006/12/01のように記入してください

コース:
ダイビング参加日・コース2 参加日:
2006/12/01のように記入してください

コース:
ダイビング参加日・コース3 参加日:
2006/12/01のように記入してください

コース:
ダイビング参加日・コース4 参加日:
2006/12/01のように記入してください

コース:
Cカード取得団体(オープンウォーター・体験ダイビング参加の方は記入の必要なし)
ランク
経験本数
お店のご利用(パンパシフィックダイバーズもしくはプロダイブ) あり なし
ダイビング参加条件に同意する はい いいえ
同行者氏名
同行者がなしの場合は『なし』と入力してください。
ご参加内容が代表者様と異なる場合、お手数ですが別にお申込下さい。
備考欄に「xxxさんと同行」とご記入下さい。
その他コメントがありましたらご記入下さい