お申込み

ダイビング参加日・コースにつきまして、複数希望される場合は『ダイビング参加日・コース2』『ダイビング参加日・コース3』『ダイビング参加日・コース4』をお使いください。

※は必須です。
代表者名※
フリガナ※
メールアドレス※
電話番号※
性別※ 男性 女性
グアムご到着日＆帰国日※ ご到着日：
2006/12/01のように記入してください

帰国日：
2006/12/01のように記入してください
ご宿泊ホテル名※
ご宿泊ホテルが未定の場合は『未定』と入力してください。
なお、ご宿泊ホテルがわかり次第メールにてお知らせください。
ダイビング参加日・コース※ 参加日：
2006/12/01のように記入してください

コース：
ダイビング参加日・コース2 参加日：
2006/12/01のように記入してください

コース：
ダイビング参加日・コース3 参加日：
2006/12/01のように記入してください

コース：
ダイビング参加日・コース4 参加日：
2006/12/01のように記入してください

コース：
Cカード取得団体（オープンウォーター・体験ダイビング参加の方は記入の必要なし）
ランク
経験本数※
お店のご利用（パンパシフィックダイバーズもしくはプロダイブ）※ あり なし
ダイビング参加条件に同意する※ はい いいえ
同行者氏名※
同行者がなしの場合は『なし』と入力してください。
ご参加内容が代表者様と異なる場合、お手数ですが別にお申込下さい。
備考欄に「xxxさんと同行」とご記入下さい。
その他コメントがありましたらご記入下さい